_____________________________
(Ime i prezime)

______________________________
(adresa stanovanja)
______________________________
(OIB)

                                                                  IZJAVA
Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, a u svrhu ostvarivanja prava na besplatan vrtić 
za dijete____________________ 
            ( ime i prezime djeteta)                                                                                                          
izjavljujem da moja obitelj ima status jednoroditeljske obitelji.
Dječjem vrtiću Žirek dajem privolu za provjeru vjerodostojnosti gore navedenih podataka kod nadležnog tijela.

U _______________ dana ______.

                                                                                                          Izjavu dao:
                                                                                                    _________________
                                                                                                              (potpis)